Das Management des Erlöszyklus, oft als RCM abgekürzt, stellt einen Eckpfeiler für den wirtschaftlichen Erfolg jeder Arztpraxis dar.
Jede Organisation im Gesundheitswesen ist auf eine strikte Kontrolle ihrer Einnahmeflüsse angewiesen. RCM ermöglicht es Ihnen, die Finanzen Ihrer Praxis effektiv zu steuern.
Lassen Sie uns tiefer in die Materie des RCM eintauchen und seine wesentlichen Bestandteile, Vorzüge, Schwierigkeiten und die Zukunftsperspektiven genauer betrachten.
Was versteht man unter Erlöszyklus und seinem Management?
Ein Erlöszyklus umfasst alle administrativen und klinischen Aufgaben, die für die Erfassung und Verwaltung von Einnahmen aus Patientendienstleistungen unerlässlich sind. Typischerweise beinhaltet dies die Registrierung und Terminplanung, die Überprüfung von Patientendaten, die Codierung und das Einziehen von Zahlungen.
Darüber hinaus gehören auch Aspekte wie die Einreichung von Forderungen bei den Versicherungsgesellschaften, die Überwachung von Zahlungen, die Verwendung von Kontrollen und die Bearbeitung von Überweisungen zum Prozess. Dieses System findet Anwendung im Gesundheitswesen, kann aber auch in der Logistik- und Fertigungsindustrie eingesetzt werden.
Das Erlöszyklusmanagement (RCM) bezeichnet den finanzbezogenen Prozess, den Gesundheitseinrichtungen zur Verfolgung verschiedener Phasen der Patientenbetreuung anwenden.
Es vereint klinische und kommerzielle Aspekte der Gesundheitsversorgung durch die Nutzung von Verwaltungsdaten. Dazu zählen Patientenname, demografische Angaben, weitere persönliche Informationen, die erhaltene Behandlung und der Name des Versicherungsanbieters.
Vorteile des Erlöszyklusmanagements
#1. Die Einführung von RCM hilft Gesundheitsdienstleistern, Schwachstellen innerhalb des Erlöszyklus zu identifizieren und vermeidbare technische Probleme zu lokalisieren.
#2. RCM reduziert die administrative Belastung von Krankenhäusern, indem es die Ablehnung von Ansprüchen verhindert und die Interaktion zwischen Patienten und medizinischem Personal vereinfacht, was zu einer positiven Erfahrung beiträgt.
#3. Ein ausgeklügeltes RCM-System ermöglicht es, Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen zu verhindern. Eine präzise Abrechnung und korrekte Codierung stoppen sowohl vorsätzlichen als auch unbeabsichtigten Betrug.
#4. Unaufrichtigkeit von Patienten kann zu Betrug im Gesundheitswesen führen, was aus zwei Hauptgründen geschehen kann: Entweder durch medizinischen Identitätsdiebstahl oder durch das Bereitstellen falscher Informationen. Beides kann durch RCM während der Vorautorisierungsphase verhindert werden.
#5. Letztlich profitiert das Gesundheitswesen von RCM durch die Steigerung der Gesamteinnahmen, da es dazu beiträgt, Ablehnungen von Ansprüchen, technische Fehler, Betrugsermittlungen und verspätete Rückerstattungen zu vermeiden.
Wichtige Bestandteile des Erlöszyklusmanagements
#1. Der Prozess beginnt, wenn ein Patient einen Termin vereinbart. Hier erfassen Krankenhäuser demografische Daten und Versicherungsangaben, die später verwendet werden können.
#2. Die Online-Überprüfung der Versicherungsberechtigung über sichere Kanäle ist eine weitere wichtige Phase im RCM-Prozess. Krankenhäuser führen diese Überprüfung durch, um sicherzustellen, dass jemand Anspruch auf eine bestimmte Leistung hat.
#3. Die Codierung ist ein weiterer kritischer Aspekt des Erlöszyklusmanagements, da sie für Zahlungen, Arztvergütungen, Benchmarking-Messungen, Qualitätsbewertungen und die Erfassung allgemeiner medizinischer Daten erforderlich ist. Krankenhäuser codieren die Patienten präzise für eine erfolgreiche Umsatzgenerierung.
#4. Um eine direkte und unkomplizierte Erstattung zu gewährleisten, müssen Krankenhäuser Ansprüche korrekt einreichen. Das RCM-Personal muss fehlerfreie Anträge stellen, um eine rechtzeitige Rückerstattung durch den Kostenträger sicherzustellen.
#5. Manchmal deckt der Krankenversicherungsplan nicht alle medizinischen Leistungen ab, die ein Patient in Anspruch genommen hat. Die RCM-Experten müssen sich mit der Versicherungsgesellschaft in Verbindung setzen, notwendige Anpassungen vornehmen und Fehler während der Abrechnung korrigieren.
#6. Das Denial-Management ist ein integraler Bestandteil von RCM. Im Falle einer Ablehnung von Ansprüchen müssen RCM-Fachkräfte eingreifen, um Codierungsfehler zu beheben und die Ansprüche rechtzeitig erneut einzureichen.
Wie funktioniert der RCM-Prozess?
Das Revenue Cycle Management System arbeitet in folgenden Schritten:
Terminplanung
Die Planung spielt eine wesentliche Rolle in jedem Erlöszyklus. Ein optimierter Planungsprozess, der E-Mail- und SMS-Benachrichtigungen einschließt, generiert Einnahmen für die Gesundheitsdienstleister und bietet gleichzeitig qualitativ hochwertige Dienstleistungen.
Die Planung sollte flexibel und auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet sein. Andernfalls kommt es zu häufigen Nichterscheinen und negativen Auswirkungen auf die Überweisungen von Ärzten.
Patientenvorregistrierung
Die Vorregistrierung stellt sicher, dass der Gesundheitsdienstleister, das Krankenhaus, seinen Patienten einen reibungslosen Ablauf bieten kann. In diesem Schritt gibt der RCM-Softwarebediener wesentliche Informationen wie Name, Adresse, Zahlungsart, Name des Versicherers und Krankengeschichte ein.
Die Vorregistrierungsphase hilft dem Krankenhaus, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Patienten zu beurteilen.
Patientenregistrierung
In diesem Schritt werden alle notwendigen Informationen eines Patienten erfasst. Bei Fehlern in einem vom Patienten ausgefüllten Formular fordert das Personal ihn umgehend auf, diese zu beheben. Ohne diese Korrekturen könnten Krankenhäuser lange Verzögerungen bei der Geltendmachung von Entschädigungen durch Kostenträger erleiden.
Erfassung und Gebühreneintragung
In dieser Phase der medizinischen Abrechnung dokumentieren Gesundheitsdienstleister die erbrachten Leistungen und senden die Gebühren dann an die Versicherungsunternehmen. Dieser Schritt, auch als Revenue Integrity bezeichnet, ist aus Sicht des Revenue Cycle Managements von entscheidender Bedeutung, da er die vollständige Vergütung der Krankenhäuser sicherstellt.
Nutzungsmanagement
Die Krankenkassen prüfen anschließend die Anträge der Krankenhäuser auf medizinische Behandlungen. Diese Überprüfung dient der Bestätigung, ob der Versicherer die angeforderten medizinischen Leistungen abdeckt. Zudem hilft dieser Schritt den Krankenhäusern zu beurteilen, ob die vorgeschlagene Behandlung angemessen ist.
Medizinische Codierung
Ein Gesundheitszentrum bietet Tausende von Dienstleistungen an. Daher ist es nicht praktikabel, Versicherungsanträge in schriftlicher Form zu versenden. Stattdessen verwenden medizinische Abrechnungsexperten alphanumerische Codes zur Darstellung verschiedener Verfahren, Labortests, elektronischer Verschreibungen usw.
Da die Codierung in direktem Zusammenhang mit der Annahme von Ansprüchen steht, muss der RCM-Betreiber zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen treffen.
Berechtigungs- und Leistungsüberprüfung
Verspätete Zahlungen, Nichtzahlungen und Fehler bei der Abrechnung stehen in direktem Zusammenhang mit Leistungen und der Berechtigungsüberprüfung. Zum Zeitpunkt der Vorregistrierung sollte der zuständige Mitarbeiter die Versicherungspolice überprüfen. Bei Ungültigkeit der Police sollte der Patient aufgefordert werden, in bar zu zahlen.
Einreichung von Ansprüchen
In dieser Phase reicht das Abrechnungsteam eines Krankenhauses Zahlungsansprüche bei den Versicherern der Patienten ein. Jeder Fehler im Anspruch führt zu einer niedrigeren als der tatsächlichen Rechnungszahlung, zur Ablehnung des Anspruchs, einer umfassenden Überprüfung usw.
Denial Management
Dies ist die Phase, in der die Versicherungsgesellschaften die eingegangenen Ansprüche entweder annehmen oder ablehnen. Das Buchhaltungspersonal analysiert die Zahlung des Versicherungsanbieters oder Zahlers, um sie auf Genehmigung oder Diskrepanz zu überprüfen.
Wenn ein Fehler vorliegt, kann der Anspruch zur weiteren Prüfung und Freigabe an die Clearingstelle weitergeleitet werden.
Versicherungsnachverfolgung
Die American Medical Association (AMA) gibt an, dass die durchschnittliche Genauigkeit bei der Einreichung und Bearbeitung von Ansprüchen nur etwa 80 % beträgt. Krankenhäuser müssen zusätzliches Personal einstellen, um Versicherungsanbieter zu prüfen und mit ihnen in Kontakt zu treten, um Nichtzahlungen, Unterzahlungen und Zahlungsverweigerungen zu bearbeiten.
Patientenabrechnung und Inkasso
Sobald der Patient seine Behandlung abgeschlossen hat, wird auf Grundlage der Berechnung der Patientensalden und -verpflichtungen eine Rechnung erstellt. Bei ausstehenden Forderungen ist eine sorgfältige Nachverfolgung unerlässlich. Da die Anzahl der Gesundheitsprogramme mit hohen Selbstbeteiligungen wächst, werden Patientenzahlungen zunehmend wichtiger für die Einnahmen der Krankenhäuser.
Barbuchung
Das Management- und Buchhaltungsteam des Krankenhauses kann die Effizienz des medizinischen Abrechnungssystems erst dann beurteilen, wenn sich das Bargeld in den Büchern widerspiegelt. Das Buchungssystem kann automatisiert oder manuell erfolgen. Große Krankenhäuser nutzen automatisierte elektronische Kassenbuchungen, um menschliche Fehler zu vermeiden.
Berichterstattung
Die Berichterstattung ermöglicht es Krankenhäusern, ihre Fortschritte zu verfolgen und kostspielige Fehler zu vermeiden. Organisationen sollten jedoch hochwertige Reporting-Tools in ihr RCM integrieren. Diese im Abrechnungssystem eingebetteten Anwendungen können schnell die häufigsten Fehler identifizieren, die sich langfristig auf den Umsatz auswirken.
Darüber hinaus erleichtert sie das effiziente Funktionieren des Revenue Cycle Management-Prozesses.
Steigerung der Unternehmenseffizienz durch RCM
Genaue Datenerfassung
Bei der Einführung eines RCM-Systems in einer medizinischen Einrichtung beginnt die Datenerfassung mit der Terminplanung. Dieselben Daten können in den folgenden Phasen des Gesundheitsprozesses verwendet werden: Registrierung, Abrechnung und Zahlung.
Vermeidung von Ablehnungen von Ansprüchen
Der Einsatz von RCM trägt dazu bei, die Anzahl der abgelehnten Ansprüche zu reduzieren. Da dieses System die Ursache und den Umfang der abgelehnten Ansprüche identifiziert, können Krankenhäuser Ablehnungsquoten und -muster für Überprüfung und Compliance leicht erkennen.
Nutzung der EHR-Technologie
Das EHR-System fördert eine genaue Datenverarbeitung und rationalisiert zusätzliche Prozesse wie Codierung und Ansprüche. Das Revenue Cycle Management umfasst den Einsatz von EHR, sodass Fachleute und Krankenhäuser von einer schnellen Verarbeitung von Patientendaten profitieren können.
Einhaltung der ICD-11-Richtlinien
ICD-11, die internationale Klassifikation der Krankheiten der WHO, ist im Januar 2022 in Kraft getreten. RCM unterstützt Sie bei der reibungslosen Integration in Ihr System und reduziert die Fehlerquote.
Hauptherausforderungen des RCM-Prozesses
#1. Die korrekte Einführung des RCM-Systems erfordert umfangreiche Schulungen für Ihre Mitarbeiter mit einer steilen Lernkurve.
#2. Während Sie Patientendaten über das Revenue-Management-System erfassen können, sind diese nutzlos, wenn sie nicht analysiert werden. Darüber hinaus ist für diesen Zweck ein qualifizierter Datenanalyst erforderlich.
#3. Die Einhaltung der HIPAA-Compliance-Standards ist für Krankenhäuser, die eine RCM-Strategie implementieren möchten, unerlässlich. Andernfalls laufen sie Gefahr, Opfer von Betrug und Missbrauchsklagen zu werden.
#4. Ein Großteil der Krankenhauseinnahmen stammt aus direkten Patientenzahlungen, die ausschließlich für die Versicherung bestimmt sind. Die Sammlung von Patientensalden wird aus verschiedenen Gründen oft zu einem zeitaufwendigen Prozess. Viele Krankenhäuser führen jedoch Vorauszahlungspläne und Richtlinien für eine schnelle Zahlung ein.
#5. Für RCM benötigen Krankenhäuser eine technologiebasierte robuste Infrastruktur für die Abrechnung und andere Prozesse. Sie erfordert auch die Integration mit EHR und die Fähigkeit, Registrierung, Abrechnung, Zahlungen und Berichterstattung unter einem Dach zu verwalten.
#6. Sobald Sie Teil eines RCM-Systems sind, müssen Sie bestimmte Dinge regelmäßig verfolgen. Andernfalls werden Mahnschreiben, Einsprüche und Zahlungspläne nicht zeitnah beantwortet.
Faktoren, die das Revenue Cycle Management beeinflussen
RCM-Software
Der Einsatz von automatisierter RCM-Software rationalisiert den gesamten Prozess und verringert das Fehlerrisiko. Gesundheitsdienstleister können spezielle RCM-Systeme nutzen, um alle Schritte unter einem Dach zu vereinen – von der Erstellung elektronischer Patientenakten (EHR) bis zur Speicherung von Arztrechnungen.
Online-Systeme
Webbasierte Dienste ermöglichen es Krankenhäusern, Abrechnungs- und Zahlungsprozesse nahtlos zu optimieren und gleichzeitig andere Patientenbedürfnisse zu erfüllen. Die Nutzung von Online-RCM bedeutet, die Versicherungsberechtigung in Echtzeit zu überprüfen, das Ablehnungsrisiko zu reduzieren und eine bessere Kommunikation zwischen Patient und Anbieter zu ermöglichen.
Aktualisierte Vorschriften
Die Vorschriften im Gesundheitswesen entwickeln sich stetig weiter, um aktualisierte staatliche und internationale Richtlinien widerzuspiegeln. Daher müssen auch Gesundheitsdienstleister flexibel sein, um damit Schritt zu halten. So können sie die bestmögliche Patientenversorgung gewährleisten und reibungslos Einnahmen erzielen.
Interne und externe Faktoren
Abgesehen von den genannten Faktoren haben auch interne und externe Dynamiken Einfluss auf die Einnahmenerfassung. Während es möglich ist, interne Faktoren wie Patientenvolumen und Servicegebühren zu kontrollieren, kann die Verwaltung externer Faktoren wie der Überprüfung von Versicherungsansprüchen schwierig sein.
Best Practices für das Revenue Cycle Management
Registrierung
In dieser Phase sollte das Personal die Versicherungsfähigkeit und Anspruchsberechtigung des Patienten überprüfen. Es ist auch wichtig, die Zahlungsmethode zu besprechen und die Vorabgenehmigung für bestimmte Verfahren einzuholen.
Einreichung von Ansprüchen
Eine korrekte Codierung durch die RCM-Software sollte erfolgen, bevor Ansprüche an die Patienten für erbrachte Leistungen gestellt werden. Achten Sie auch auf Codierungsfehler, um das Risiko einer Ablehnung von Ansprüchen zu verringern.
Abrechnung
Verwenden Sie die RCM-Software, um eine präzise Rechnung zu erstellen und dem Patienten elektronische Zahlungsmöglichkeiten anzubieten.
Denial-Management
Das RCM-Team muss alle unbearbeiteten Ansprüche überprüfen. Es sollten Muster identifiziert werden, die in der Zukunft vermieden werden können.
Inkasso
Die zuständigen Mitarbeiter müssen die ausstehenden Zahlungen des Versicherers und des Patienten kontinuierlich überwachen. Um den Inkassoaufwand für den Patienten zu reduzieren, müssen Krankenhäuser bequeme Zahlungsmöglichkeiten anbieten und im Voraus klare Erwartungen formulieren.
Berichterstattung
Das Personal muss personalisierte Berichte zu KPIs, Finanzdaten und anderen Managementinformationen erstellen, um Krankenhäuser bei der Lösung von Umsatzproblemen und der Erreichung ihrer Ziele zu unterstützen.
Revenue Cycle Management: Die Zukunft
Laut Beckers Healthcare wird RCM gemäß einer kürzlich veröffentlichten eBook-Analyse von Healthcare IT und CorroHealth bis 2025 keine reine Backoffice-Funktion mehr sein, sondern zu einem integralen Bestandteil des Dienstleistungssektors im Gesundheitswesen werden.
Das eBook prognostiziert zudem folgende Fortschritte im RCM-Prozess und bei den entsprechenden Tools:
- Höhere Akzeptanz von künstlicher Intelligenz (KI).
- Immer mehr Krankenhäuser werden manuelle Genehmigungen durch elektronische ersetzen.
- Integration neuer Zahlungsmethoden.
- RCM-Tool-Entwickler werden von Investitionen in KI, angepassten Prozessen und talentierten Mitarbeitern profitieren.
Ein weiterer Bericht von Allied Market Research deutet darauf hin, dass die Marktkapitalisierung des Erlöszyklusmanagements bis 2030 auf 329,71 Milliarden US-Dollar steigen könnte.
Fazit
Ein Revenue Cycle Management System ermöglicht es Gesundheitsdienstleistern, ihren Patienten einen umfassenden Service zu bieten, ohne Einbußen bei ihren Einnahmen zu erleiden. Es ebnet auch den Weg für eine reibungslose Kommunikation zwischen Patienten und Anbietern.
Dieser Artikel hat alle wichtigen Aspekte zum Thema RCM beleuchtet. Sie sind nun in der Lage, eine fundierte Entscheidung zu treffen, bevor Sie ein RCM-Tool für Ihr Unternehmen auswählen. Darüber hinaus kann es von Vorteil sein, sich über CRM-Lösungen für Krankenhäuser zu informieren.