A bevételi ciklus kezelése vagy az RCM az egyik legfontosabb tényező a sikeres orvosi gyakorlat működtetésében.
Minden egészségügyi szervezetnek szigorú ellenőrzésre van szüksége a bevételek áramlása felett. Az RCM lehetővé teszi, hogy az orvosi gyakorlat bevételének hatalmában legyen.
Vessünk egy mélyreható elemzést az RCM-ről, annak összetevőiről, előnyeiről, kihívásairól és arról, hogy mit hoz a jövő.
Tartalomjegyzék
Mi a bevételi ciklus és annak kezelése?
A bevételi ciklus minden olyan adminisztratív és klinikai funkciót jelent, amely elengedhetetlen a betegellátási bevételek beszedéséhez és kezeléséhez. Általában magában foglalja a regisztrációt és az ütemezést, az adatok ellenőrzését, a kódolást és a fizetések beszedését.
Ezen túlmenően olyan feladatok is részét képezik, mint a kárigénybeadás a biztosítótársaságoknak, a fizetés nyomon követése, a felhasználás felülvizsgálata és az utalások feldolgozása. Ezt a rendszert az egészségiparban használják, de a logisztikai és gyártó cégek is alkalmazhatják.
Bevételi ciklus kezelése (RCM) az egészségügyi intézmények által a betegellátás különböző szakaszainak nyomon követésére használt pénzügyi folyamatra utal.
Ennek érdekében adminisztratív adatok segítségével egyesíti az egészségügyi ellátás klinikai és kereskedelmi vonatkozásait, beleértve a beteg nevét, demográfiai adatait, egyéb személyes adatokat, az igénybe vett kezelést és a biztosító nevét.
A bevételi ciklus kezelésének előnyei
#1. Az RCM megvalósítása segít az egészségügyi szolgáltatóknak azonosítani a bevételi cikluson belül fellépő hiba helyét, és megtalálni a megelőzhető technikai problémákat.
#2. Az RCM csökkenti a kórház adminisztratív terheit azáltal, hogy megakadályozza a panaszok elutasítását, és leegyszerűsíti a betegek és az egészségügyi személyzet közötti interakciót, ami kielégítő élményhez vezet.
#3. A kifinomult RCM rendszer lehetővé teszi az egészségügyi csalások és visszaélések megelőzését. A pontos számlázás megszerzése és a megfelelő kódolás elősegítése megakadályozza a szándékos és nem szándékos csalásokat egyaránt.
#4. A betegek becstelensége lehet felelős az egészségügyi csalásért, amelyre két okból is sor kerülhet. Vagy orvosi személyazonosság-lopásban vesznek részt, vagy hamis információkat szolgáltatnak. Mindkettő elkerülhető az előzetes engedélyezési szakaszban az RCM segítségével.
#5. Végül, az RCM az egészségügyi szolgáltatók javát szolgálja azáltal, hogy növeli az egészségügyi létesítményekből származó teljes bevételüket azáltal, hogy segít elkerülni a követelések elutasítását, a technikai hibákat, a csalások kivizsgálását és a késedelmes visszatérítéseket.
A bevételi ciklus kezelésének fő részei
#1. Először is, a betegnek át kell mennie az ütemezésen. Itt a kórházak gyűjtik a betegek demográfiai és biztosítási adatait, amelyek később felhasználhatók.
#2. A biztosítási jogosultság biztonságos csatornákon keresztül történő online ellenőrzése az RCM egy másik szakasza, amelyet gyakran ezután hajtanak végre. A kórházak ezt azért teszik, hogy ellenőrizzék, jogosult-e valaki egy adott juttatásra.
#3. A kódolás egy másik létfontosságú része a bevételi ciklus kezelésének, mivel szükséges a kifizetésekhez, az orvosi költségtérítésekhez, a benchmarking mérésekhez, a minőségértékeléshez és az általános orvosi adatgyűjtéshez. A kórházak megfelelően kódolják a betegeket a sikeres bevételszerzés érdekében.
#4. A közvetlen és könnyed visszatérítés biztosítása érdekében a kórházaknak megfelelően kell benyújtaniuk és benyújtaniuk a kérelmeket. Az RCM személyzetének hibamentes követelést kell benyújtania annak biztosítására, hogy a kifizető időben visszafizesse a pénzt.
#5. Néha az egészségügyi terv nem fedi le a beteg által igénybe vett összes egészségügyi szolgáltatást. Az RCM-ben részt vevő szakembereknek egyeztetniük kell a Biztosítóval, meg kell tenniük a szükséges módosításokat, és be kell jelenteniük a hibákat a számlázás során.
#6. A megtagadáskezelés az RCM szerves része. Bármely követelés elutasítása során az RCM szakembereinek be kell avatkozniuk a kódolási hibák kijavítása és a követelések időben történő újbóli benyújtása érdekében.
Hogyan működik az RCM folyamat?
A bevételi ciklus menedzsment rendszer a következő lépéseken keresztül működik:
Ütemezés
Minden bevételi ciklusban az ütemezés létfontosságú szerepet játszik. Az egyszerűsített ütemezési folyamat, amely magában foglalja az e-mail- és SMS-értesítéseket is, bevételt termel az egészségügyi szolgáltatók számára, miközben minőségi szolgáltatásokat kínál.
Az ütemezésnek rugalmasnak kell lennie, és a páciens kényelmére kell összpontosítania. Ellenkező esetben magas lesz a meg nem jelenések száma, és jelentősen negatív orvosi beutaló lesz.
Beteg előzetes regisztráció
Az előzetes regisztráció biztosítja, hogy az egészségügyi szolgáltató, a kórház zökkenőmentes élményt tudjon nyújtani pácienseinek. A folyamat során az RCM szoftver üzemeltetője olyan létfontosságú adatokat visz be, mint a név, cím, fizetési mód, a biztosító neve és a kórtörténet.
Az előzetes regisztrációs szakasz segít a kórháznak felmérni a beteg likviditási kapacitását.
Beteg regisztráció
A folyamat során minden szükséges adatot összegyűjtenek a páciensről. Ha a beteg által kitöltött adatlapon hiba lép fel, a személyzet azonnal kéri annak javítását. Javítás nélkül a kórházak hosszú késéseket szenvedhetnek, miközben megpróbálnak kártérítést kérni a fizetőktől.
Rögzítés és töltés Belépés
Az orvosi számlázás ezen szakaszában az egészségügyi szolgáltatók dokumentálják a betegeknek kínált szolgáltatásokat, majd elküldik a díjakat a biztosítótársaságoknak. Ez a bevételi integritásnak is nevezett lépés elengedhetetlen a bevételi ciklus menedzsment szempontjából, mivel ez biztosítja, hogy a kórházak teljes kompenzációban részesüljenek.
Használatkezelés
Ezt követően az egészségbiztosító társaságok megvizsgálják a kórházak által benyújtott gyógykezelési kérelmeket. Ennek a felülvizsgálatnak az a célja, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a biztosító nyújt-e fedezetet az igényelt egészségügyi szolgáltatásokra. Sőt, ez a lépés segít a kórházaknak annak megítélésében, hogy a javasolt kezelés megfelelő-e.
Orvosi kódolás
Egy egészségügyi központ több ezer szolgáltatást nyújt. Ezért a biztosítási igénylap írásos leírásban történő elküldése lehetetlen. Ehelyett az orvosi számlázási szakemberek alfanumerikus kódokat használnak a különféle eljárások, laboratóriumi vizsgálatok, e-receptek stb.
Mivel a kódolás közvetlenül kapcsolódik a követelés elfogadásához, az RCM kezelőjének további óvintézkedéseket kell tennie.
Jogosultság és előnyök ellenőrzése
A késedelmes fizetések, a fizetés elmulasztása és a számlázás során előforduló hibák közvetlenül kapcsolódnak a juttatásokhoz és a jogosultság ellenőrzéséhez. Az előzetes regisztrációkor a bevételi ciklust irányító vezetőnek ellenőriznie kell a biztosítási kötvényt. Az üzemeltetőnek meg kell kérnie a pácienst, hogy fizessen készpénzben, ha az érvénytelen.
Igény benyújtása
Ebben a fázisban a kórház számlázó csoportja fizetési kérelmet nyújt be a szponzorált betegek biztosítójához. Bármilyen hiba a követelésben a tényleges számla kifizetését, a számla elutasítását, alapos vizsgálatot stb.
Megtagadás kezelése
Ez az a fázis, amikor a biztosítótársaságok elfogadják vagy elutasítják a beérkezett kárigényeket. A könyvelők elemzik a biztosítási szolgáltató vagy a kifizető fizetését, hogy ellenőrizzék a jóváhagyást vagy az eltérést.
Ha hiba történik, a követelést átirányíthatják az elszámolóházhoz további értékelés és elszámolás céljából.
Biztosítási nyomon követés
Az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA) szerint az átlagos kárbejelentési és -feldolgozási pontosság csak 80%. A kórházaknak további személyzetet kell alkalmazniuk a nemfizetések, alulfizetések és a fizetési elutasítások kezeléséhez, és a biztosítókkal való nyomon követésre.
Betegszámlázás és beszedés
Miután a beteg befejezte a kezeléseket, a betegegyenlegek és kötelezettségek számítása alapján kimutatás készül. A fennálló számlák esetén a gondos nyomon követés elengedhetetlen. Mivel a magas önrészű egészségügyi programok száma növekszik, a betegek kifizetése egyre fontosabbá válik a kórházak bevétele szempontjából.
Készpénzes könyvelés
A kórházi számlázási rendszer hatékonyságáról a kórház vezetősége és könyvelői csapata csak akkor tudhat, ha a készpénz megjelenik a könyvekben. A könyvelési rendszer lehetne automatizált és manuális. A nagy kórházak automatizált elektronikus készpénzfeladást alkalmaznak az emberi hibák elkerülése érdekében.
Jelentés
Jelentéssel a kórházak lépésben maradhatnak, elkerülve a költséges hibákat. A szervezeteknek azonban minőségi jelentéskészítő eszközökkel kell rendelkezniük az RCM-ben. Ezek a számlázási rendszerbe ágyazott alkalmazások gyorsan azonosítják a bevételt hosszú távon befolyásoló gyakori hibákat.
Ezenkívül elősegíti a bevételi ciklus kezelési folyamatának hatékony működését.
A vállalati hatékonyság javítása az RCM segítségével
Pontos adatgyűjtés
Amint elkezdi használni az RCM rendszert egészségügyi intézményében, az adatgyűjtés az ütemezés során kezdődik. Ugyanezek az adatok az egészségügyi ellátás alábbi szakaszaiban használhatók fel: regisztráció, számlázás és fizetés.
Kerülje a követelések elutasítását
Az RCM használata segít csökkenteni az elutasított követelések számát. Mivel ez a rendszer képes pontosan meghatározni a kiváltó okot és a visszautasított összegeket, a kórházak könnyen megtalálhatják az elutasítások arányait és mintáit a felülvizsgálat és a megfelelés érdekében.
EHR technológia felhasználása
Az EHR rendszer elősegíti a pontos adatfeldolgozást, és leegyszerűsíti a további folyamatokat, például a kódolást és a követeléseket. A bevételi ciklus kezelése magában foglalja az EHR használatát; így a szakemberek és a kórházak gyors betegadat-feldolgozást élvezhetnek.
Érvényesítse az ICD-11 irányelveket
Az ICD 11, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása a WHO által 2022 januárjában lépett hatályba. Az RCM segít ennek zökkenőmentes átvételében a rendszerben, és csökkenti a hibák mértékét.
Az RCM-folyamat főbb kihívásai
#1. Ahhoz, hogy az RCM-rendszert megfelelően beépítsék a szervezetbe, az alkalmazottaknak meredek tanulási görbével rendelkező szigorú képzéseken kell részt venniük.
#2. Bár a bevételkezelő rendszeren keresztül gyűjthet betegadatokat, ez hiábavaló, hacsak nem elemzi azokat. Ezenkívül ehhez a célra képzett adatelemzőre van szüksége.
#3. Az RCM-stratégiát megvalósítani kívánó kórházaknak be kell tartaniuk a HIPAA megfelelőségi szabványokat. Ellenkező esetben csalási és visszaélési perek áldozataivá válhatnak.
#4. A kórházi bevételek nagy része a biztosítási rendszeren kívüli közvetlen betegkifizetésekből származik. A betegegyenleg összegyűjtése különböző okok miatt gyakran időigényes folyamattá válik. Sok kórház azonban előre fizetési terveket és szabályzatokat alkalmaz a gyors fizetés érdekében.
#5. Az RCM-hez a kórházaknak technológiaalapú, robusztus infrastruktúrára van szükségük a számlázáshoz és egyéb folyamatokhoz. Ezenkívül integrálni kell az EHR-rel, valamint a regisztráció, a számlázás, a fizetések és a jelentéskészítés egyetlen ernyő alatt történő kezeléséhez.
#6. Miután egy RCM rendszer része lett, bizonyos dolgokat rendszeresen nyomon kell követnie. Ellenkező esetben a beszedési levelekre, fellebbezésekre és fizetési tervekre nem válaszolunk azonnal.
A bevételi ciklus kezelését befolyásoló tényezők
RCM szoftver
Az automatizált RCM szoftver használata leegyszerűsíti a teljes folyamatot, és csökkenti a hibák esélyét. Az egészségügyi szolgáltatók dedikált RCM-rendszereket telepíthetnek, hogy minden lépést egy fedél alá vonjanak – az elektronikus egészségügyi nyilvántartások (EHR) létrehozásától az orvosi számlák tárolásáig.
Online rendszerek
A webalapú szolgáltatásokkal a kórházak zökkenőmentesen javíthatják a számlázási és fizetési folyamatokat, miközben más betegek igényeit is kielégítik. Az online RCM használata azt jelenti, hogy a biztosítási jogosultság ellenőrzését valós időben ellenőrizzük, csökkentjük az elutasítás kockázatát, és jobb kommunikációt biztosítunk a betegek és a szolgáltató között.
Frissített szabályzat
Az egészségügyi ágazat szabályozása idővel fejlődik, hogy tükrözze a naprakész kormányzati és nemzetközi politikákat. Ezért az egészségügyi szolgáltatóknak is rugalmasnak kell lenniük, hogy lépést tudjanak tartani ezzel. Így a legjobb betegellátást tudják nyújtani, és zökkenőmentesen beszedhetik a bevételt.
Belső és külső tényezők
A fentieken túlmenően a bevételek beszedését mindig különböző belső és külső tényezők befolyásolják. Bár lehetséges a belső tényezők, például a betegek mennyisége és a szolgáltatási díjak ellenőrzése, a külső dinamikák, például a biztosítási kárbejelentések kezelése nehézkes lehet.
A bevételi ciklus kezelésének legjobb gyakorlatai
Bejegyzés
A személyzetnek ebben a szakaszban ellenőriznie kell a betegbiztosítási és egyéb juttatásokra való jogosultságot. A fizetési mód megvitatása és az egyes eljárások előzetes engedélyezése szintén elengedhetetlen.
Igény benyújtása
Az RCM szoftveren keresztüli pontos kódolást el kell végezni, mielőtt igényt nyújtana be a betegeknek a nyújtott szolgáltatásokért. Keresse a kódolási következetlenségeket is, hogy csökkentse a követelések elutasításának esélyét.
Számlázás
Az RCM szoftverrel pontos számlát állíthat elő, és elektronikus fizetési módot kínálhat a páciensnek.
Megtagadás kezelése
Az RCM csapatának minden feldolgozatlan követelést felül kell vizsgálnia. Meg kell adnia néhány mintát, amelyeket a jövőben elkerülhet.
Gyűjtemények
A kijelölt személyzetnek következetesen figyelemmel kell kísérnie mind a biztosító, mind a páciens függőben lévő kifizetéseit. A beteg beszedési terheinek enyhítése érdekében a kórházaknak kényelmes fizetési lehetőségeket kell kínálniuk, és előzetesen egyértelmű elvárásokat kell megfogalmazniuk.
Jelentés
A személyzetnek személyre szabott jelentéseket kell készítenie a KPI-kről, a pénzügyi adatokról és egyéb menedzsment információkról, hogy segítse a kórházakat a bevételi problémák megoldásában és céljaik elérésében.
Bevételi ciklus kezelése: a jövő
Alapján Becker’s Healthcare A Healthcare IT és a CorroHealth legutóbbi eBook-áttekintése arról számolt be, hogy 2025-re az RCM többé nem marad háttérirodai funkcióként. Ehelyett az egészségügyi szolgáltatási szektor szerves részévé válik.
Az e-könyv a következő fejlesztéseket is javasolja az RCM folyamatában vagy eszközeiben:
- A mesterséges intelligencia (AI) alkalmazása magasabb arányban
- Egyre több kórház váltja fel a kézi engedélyezést elektronikus jóváhagyással
- Új fizetési módok integrálása
- Az RCM-eszközök fejlesztői osztalékot kapnak az olyan befektetésekből, mint az AI, a kiigazított folyamatok és a tehetséges személyzet
Újabb riport innen Szövetséges piackutatás azt sugallja, hogy a bevételi ciklus kezelésének piaci felső határa 2030-ra elérheti a 329,71 milliárd dollárt.
Következtetés
A bevételi ciklus menedzsment rendszere lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók számára, hogy holisztikus szolgáltatást kínáljanak pácienseiknek, miközben bevételeik nem esnek el. Ez egyben megkönnyíti a betegek és a szolgáltatók közötti zökkenőmentes kommunikációt is.
Ez a cikk mindent megvitat, amit az RCM-ről tudnia kell, hogy megalapozott döntést tudjon hozni, mielőtt bármilyen RCM-eszközt választana szervezete számára. Ezenkívül az egészségügyi CRM-megoldások ismerete a kórházak számára is hasznos lesz.